Трансплантация органов

Трансплантация целых органов или даже клеточных взвесей для лечения финальной стадии недостаточности органов, генетических и метаболических заболеваний — одно из величайших достижений иммунобиологии и хирургии этого века.

Человеческий организм обычно не умирает внезапно, а как правило, орган за органом постепенно теряют свои функции. Клинические методы пересадки органов разрабатываются для замещения органов, функция которых оказывается необратимо утраченной. Поскольку на пути приживления в организме генетически чужеродной ткани стоит иммунологический барьер, что проявляется в реакции отторжения трансплантата, иммунологи и хирурги работают совместно со времен Второй мировой войны над поиском решения этой проблемы.

Трансплантация органа – это изъятие жизнеспособного органа у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). Если донор и реципиент принадлежат к одному и тому же виду, говорят об аллотрансплантации; если к разным - о ксенотрансплантации. В тех случаях, когда донор и пациент - однояйцовые (идентичные) близнецы или представители одной и той же инбредной (т.е. полученной в результате кровнородственного скрещивания) линии животных, речь идет об изотрансплантации. Ксено- и аллотрансплантаты, в отличие от изотрансплантатов, подвергаются более частому отторжению. Механизм отторжения - несомненно иммунологический, сходный с реакцией организма на введение чужеродных веществ. Изотрансплантаты, взятые у генетически родственных особей, обычно не отторгаются.

Жизненно важные органы - те, без которых сохранение жизни практически невозможно. Примером таких органов могут служить сердце и почки. Однако ряд органов, скажем поджелудочную железу и надпочечники, обычно не считают жизненно необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать заместительной терапией, в частности введением инсулина или стероидных гормонов. Человеку пересаживали почки, печень, сердце, легкие, поджелудочную, щитовидную и околощитовидную железы, роговицу и селезенку. Некоторые органы и ткани, такие, как сосуды, кожа, хрящ или кость, пересаживают с целью создания каркаса, на котором могут формироваться новые ткани реципиента; это особые случаи, которые мы здесь не рассматриваем. В данной статье под трансплантацией понимается замена какого-либо органа, если он сам либо его функция в результате травмы или болезни оказываются необратимо утраченными.

Специалисты ведущих медицинских центров Южной Кореи, Сингапура, Японии, Германии, Израиля и Таиланда имеют большой опыт в области трансплантации органов и проводят данный вид лечения на высшем уровне! Большой опыт специалистов и оснащение клиник новейшей медицинской техникой, спасли уже не одну тысячу жизней при помощи трансплантации органов.

Реакция отторжения

Согласно современным представлениям, совокупность иммунологических реакций, участвующих в процессе отторжения, возникает в условиях, когда какие-то вещества на поверхности или внутри клеток пересаженного органа воспринимаются иммунным надзором как чужеродные, т.е. отличающиеся от тех, что присутствуют на поверхности или внутри собственных клеток организма. Эти вещества называют антигенами тканевой совместимости (гистосовместимости). Антигеном в широком смысле слова является "не свое", чужеродное, вещество, способное стимулировать организм к выработке антител. Антитело - вырабатываемая организмом в процессе иммунной (защитной) реакции белковая молекула, предназначенная для нейтрализации попавшего в организм чужеродного вещества. Структурные особенности антигенов гистосовместимости определяются генами почти так же, как цвет волос индивида. Каждый организм наследует от обоих родителей разные наборы этих генов и соответственно разные антигены. У потомка работают и отцовские, и материнские гены гистосовместимости, т.е. у него проявляются антигены тканевой совместимости обоих родителей. Таким образом, родительские гены гистосовместимости ведут себя как кодоминантные, т.е. одинаково активные, аллели (варианты генов). Ткань донора, несущая свои собственные антигены гистосовместимости, распознается организмом реципиента как чужеродная. Присущие каждому человеку характерные антигены тканевой совместимости легко определить на поверхности лимфоцитов, поэтому их обычно называют антигенами лимфоцитов человека (HLA, от англ. human lymphocyte antigens). Для возникновения реакции отторжения требуется ряд условий. Во-первых, пересаженный орган должен быть антигенным для реципиента, т.е. обладать чужеродными для него антигенами HLA, стимулирующими иммунный ответ. Во-вторых, иммунная система реципиента должна быть способна распознать пересаженный орган как чужеродный и обеспечить соответствующий иммунный ответ. Наконец, в-третьих, иммунный ответ должен быть эффективным, т.е. достигать пересаженного органа и каким-либо образом нарушать его структуру или функцию.

Как и при переливании крови (которое тоже можно рассматривать как пересадку органа), чем более "совместимы" донор и реципиент, тем выше вероятность успеха, поскольку трансплантат будет для реципиента менее "чужим". В оценке такой совместимости сделаны большие успехи, и в настоящее время удается определять различные группы HLA-антигенов. Так, классифицируя, или "типируя", антигенный набор лимфоцитов донора и реципиента, можно получить сведения о совместимости их тканей.

Лекарственная иммуносупрессия 

Разработка иммуносупрессивных (подавляющих иммунный ответ)  препаратов сделала революцию в трансплантологии. В большинстве случаев,  прием этих препаратов, помогает избежать реакции  отторжения трансплантата.

Подготовка донора и реципиента, как правило, включает в себя:

• Рентген грудной клетки и Электрокардиограмма

• Консультация хирурга

• Проверка компетентности сердца

• Отсутствие каких- либо серьезных заболеваний.

Донор должен осознавать, что операция по трансплантации – это серьезная процедура. В дополнение при хирургических операциях такого рода пациенты подвержены риску некоторых осложнений, связанных с хирургической процедурой. Поэтому донор должен принимать решение осознанно, и добровольно!

Ниже приведем наиболее популярные виды трансплантации органов:

ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ

Пересадка печени послужила успешным решением проблемы, связанной у тысяч пациентов с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Пересаживаемая печень обычно помещается на место ее нормальной анатомической локализации (ортотопическая пересадка) после тотальной гепатэктомии у реципиента.

Донорская печень, как правило, берется от человека, который умер и дал разрешение на то, что органы будут переданы в дар. Так же здоровый человек может пожертвовать часть своей печени для трансплантации, известной как трансплантация печени живого донора (ТПЖД), печень обладает замечательной способностью само восстанавливаться. Печень донора и реципиента самовосстанавливаться до нормального размера в очень короткий срок.

Пересадка от живого донора на высшем уровне проводится специалистами- трансплантологами в таких передовых медицинских центрах Сингапура как: Глининглз, Национальный Университетский Госпиталь, Маун Элизабет и другие. Особых успехов в данной области трансплантологии добился Азиатско - Американский Центр Печени (Сингапур).

В связи с распространенностью заболеваний печени в мире, спрос на трансплантацию печени увеличивается у пациентов с болезнью печени в последней стадии. Наблюдается всемирная нехватка трупной печени, и в каждой стране - длинная очередь ожидания, та печень, которая была пожертвована, предлагается преимущественно для граждан той страны. Поэтому, если доктор рекомендовал пересадку печени, вы должны рассмотреть вариант трансплантация печени от живого донора (ТПЖД), и, как можно скорее. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводящем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желче-выводящих путей.

Пересадка противопоказана следующим больным:

1) с плохо поддающимися лечению инфекционными заболеваниями,

2) с обширным опухолевым поражением,

3) с конкурирующей патологией (например, сердечной недостаточностью, пожилым возрастом), которая существенно ухудшает выживаемость,

4)  с высоким риском рецидива заболевания в пересаженном органе;

Методика. Пересадка печени — относительно простая процедура, хотя избыточное кровотечение, связанное с экстенсивным расширением венозных коллатералей в результате портальной гипертензии, делает удаление собственной печени реципиента наиболее сложной частью операции.

Послеоперационное лечение. Лечение пациентов в раннем посттрансплантационном периоде является довольно сложным, что требуется разработка специальных протоколов, гарантирующих, что ключевые детали не окажутся упущенными.

Пациентам с пересаженной печенью в течении первого месяца – двух необходимо  регулярно принимать имунно- супрессивные препараты ( и иные по необходимости), а также  нужен постоянный контроль за состоянием здоровья пациента и фнкцией пересаженного органа.

Даже когда в ходе операции достигнут адекватный гемостаз, всегда существует особая опасность кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде. При ушивании брюшной полости необходимо измерить показатели коагуляции, в том числе количество тромбоцитов и уровень кальция, чтобы при необходимости внести соответствующие коррективы.

Тромбоз печеночной артерии или воротной вены вызывает внезапное нарушение функции печени. Показатели уровня билирубина и активности трансаминаз резко возрастают, появляются признаки нарушения свертываемости крови, гиперкалиемия и гипогликемия, а при сканировании выясняется, что печень не поглощает изотоп.

Протекающие субклинически обратимые эпизоды отторжения обычно выявляются при пункционной биопсии печени, если та выполняется еженедельно. Отторжение трансплантата может возникнуть после операции в любое время, в том числе в первые 24 ч, но в большинстве случаев оно отмечается как минимум через несколько недель после пересадки.

Пересадка печени и всё больший процент успеха данной операции,  дал надежду большому числу пациентов с необратимыми заболеваниями печени на дальнейшую жизнь.

Показания. Большинство случаев, требующих пересадки сердца, подпадает под категорию конгестивной кардиомиопатии, которая представляет собой группу заболеваний различного генеза. «Идиопатические» кардиомиопатии — гетерогенная группа заболеваний, составляющих существенную долю среди причин финальной стадии патологии, характеризующаяся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом. В качестве этиологического фактора большинства «идиопатических» кардиомиопатии рассматривают вирусные инфекции.

Реципиенты отбираются из числа больных с финальной стадией желудочковой недостаточности III-IV класса по клинической классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, которые вряд ли проживут без операции более года и для которых не существует альтернативных методов лечения.

Оценка донора. Время ишемии (время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце) в идеале должно быть менее 4ч. Проводится подбор по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов и нарушений гемодинамики. Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции.

В послеоперационный период реципиентом также применяется  приём имунно-супрессивных препаратов.

Примерно 95% случаев реакции отторжения первоначально лечат стероидами. Пероральное или внутривенное лечение стероидами эффективно в 95% случаев всех реакций отторжения, а в половине оставшихся случаев требуется неотложная терапия. Больные, у которых первоначально возникает нестабильность гемодинамики, представляют группу высокого риска и должны получать интенсивное первоначальное лечение в виде внутривенного введения стероидов и цитолитиков.

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ

В принципе необратимая почечная недостаточность — единственное показание для пересадки почек у больных, не имеющих нарушений оттока мочи, активной инфекции, тяжелых нарушений трофического статуса или метастатического опухолевого поражения. Сахарный диабет сегодня относится к наиболее частой причине почечной недостаточности. Например, в США. примерно 30% всех пересадок почек производится по поводу почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией при диабете I типа.

Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мочевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для оттока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания.

Поскольку в крови у многих больных еще до пересадки есть антитела против тканей потенциальной донорской почки, непосредственно перед пересадкой ставится проба на наличие в сыворотке больного антител против донорских лейкоцитов. Если потом окажется, что такие предсуществовавшие антитела имеются, часто развивается немедленная (сверхострая) или ускоренная реакция отторжения трансплантата. Это касается  неживого донора.

С точки зрения реципиента в целом предпочтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся родными братьями, сестрами или родителями реципиента, выжидают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

Основные антигены, определяющие принадлежность человека к определенной группе крови (А, В, 0), относятся к сильным трансплантационным антигенам. В клинической трансплантологии применяется то же правило, что и при переливании крови, т. е. лица с группой крови А, В являются универсальными реципиентами, а с группой 0 — универсальными донорами. Если приходится сталкиваться с такими групповыми барьерами, может развиваться наиболее сильный тип сверхострой реакции отторжения трансплантата.

В идеале человек, из трупа которого будут изъяты для пересадки почки, должен быть: 1) достаточно молодым, 2) в течение ближайшего перед смертью периода иметь нормальную температуру тела, 3) не страдать заразным инфекционным заболеванием или злокачественной опухолью и 4) перед смертью в госпитале он должен быть обследован в течение нескольких часов, во время которых будет определена группа крови, проведены тканевое антигенное типирование и исследование мочевыделительной функции. При наличии этих идеальных условий почки для трансплантации могут быть удалены за считанные минуты, чтобы свести до минимума время теплой ишемий. Время теплой ишемии означает, что между смертью и забором почек — не должно превышать одного часа.

Подготовка операции

Непосредственно перед трансплантацией диализ должен проводиться часто и интенсивно. У реципиентов, которым будут пересажены почки из трупа, времени для подготовки к трансплантации мало.

Посттрансплантационное лечение

Почечная недостаточность. Недостаточность функции почки лучше всего оценивается в связи с временем, прошедшим после ее пересадки. Почка может: 1) вообще не начать функционировать, 2) начать функционировать с запозданием, 3) перестать функционировать через короткое или продолжительное время, 4) постепенно утрачивать свою функцию в течение месяцев или лет. В каждом случае в диагностическом плане следует думать о: 1) ишемическом повреждении почки,2) отторжении почки за счет реакции, направленной против ее антигенов гистосовместимости, 3) технических осложнениях и 4) развитии болезненного поражения почки — нового заболевания или рецидива ранее существовавшего.

У большинства пациентов в течение первых 3-4 мес после пересадки почки возникает не менее одного эпизода острого отторжения. Клинически реакция отторжения редко протекает по принципу «все или ничего», и первый эпизод редко прогрессирует до полного разрушения трансплантата. Функциональные изменения, связанные с отторжением, в значительной мере обратимы. Поэтому распознавание и лечение начала реакции отторжения до развития тяжелого" поражения почки крайне важно. Обычно реакция отторжения подавляется медикаментозно и местным облучением.

В наше время трансплантация органов не является чем-то из ряда вон выходящим и хирурги во всем мире имеют уже большой опыт успешных пересадок органов. Тысячи жизней спасены с применением  данного вида лечения.

Операция по трансплантации органов является технически сложной и  требует от  докторов всех направлений особого профессионализма и компетентности. Важно понимать, что  тем больше процент успеха трансплантации, чем  опытней и профессиональней медициснкий центр, в котором будут проводить  данную операцию.